宣城市基本医疗保险定点医药机构考核办法

    

   
    第一条 为加强对基本医疗保险定点医药机构执行协议的管理，提高医疗保险服务质量，规范医疗保险服务行为，切实保障参保人员权益，提升医保基金使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》、《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）《基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程》（人社厅发〔2016〕139号），以及相关医疗保险定点医药机构管理要求，结合实际，制定本考核办法。　　
   第二条 本办法适用的基本医疗保险定点医药机构，包括定点医院、社区卫生服务中心（站）、护理院、门诊部、诊所、养老机构（单位）内设医疗机构，以及定点零售药店。

　　第三条 本办法所称对基本医疗保险定点医药机构考核是指对定点医药机构执行医疗保险政策、履行医疗保险服务协议、落实监管制度等情况进行考核，并将绩效评价等纳入综合考核管理。

　　第四条 考核年度为每年1月1日至12月31日。年度考核包括日常检查情况和年终考核两部分，实行百分制，对定点医药机构的日常检查情况占60%，年终考核占40%。年度考核总分＝日常检查情况得分+年终考核得分+奖励加分。

　　第五条 医保经办机构（以下简称经办机构）负责对定点医药机构按协议进行监督检查，包括日常普查、专项检查和举报投诉核查等，并对照考核评分标准（详见附件）对各定点医药机构的日常检查情况打分。

　　1、监督检查以日常普查与专项检查相结合的方式进行，原则上每年对定点医药机构的检查不少于两次，其中抽查门诊处方和核查出院病历不少于总量的5%。

　　2、对监督检查中发现的问题发放《定点医药机构稽核情况通知单》，督促定点医药机构及时整改。

　　第六条 医保经办机构负责组织相关部门对定点医药机构进行年终考核。结合定点医药机构全年报送信息数据上传、信息系统管理和基金绩效情况，根据经办机构统计的考核指标和日常检查情况得分，汇总确定定点医药机构年度考核总分（详见附表）。

第七条 经办机构按各定点医疗机构所发生的应由医疗保险基金结付医疗费用总额的5%作为履约保证金，待年度考核后，根据考核结果予以相应结付。

第八条 年度考核总分与费用结算、诚信等级管理相挂钩。根据定点医药机构年度考核结果分为合格和不合格。

　　1、年度考核总分在60分（含）以上为合格，全额结付履约保证金，续签年度服务协议；

　　2、年度考核总分在60分以下的为不合格，不续签年度服务协议，暂缓一年退还履约保证金，取消定点资格并向社会公布，且在一年内不得申请定点；

　　对日常、专项检查或举报投诉检查中被列入整改对象已经暂停协议管理的，不列入考核对象。

　　 第九条 定点医药机构主动配合经办机构工作或列入试点项目并取得明显成效的，年度考核时每个项目可加1分。

　　第十条 本办法自发布之日起执行。